在我们体检解读过程中，经常遇到有颈动脉斑块的病人，他们或许已经在吃药了，或者特别想知道要不要吃药，因为他们担心，如果不吃药，会中风或者心梗，是不是这样呢？今天就来说这个话题。
文 | 郝希纯
本文主要包括
1.颈动脉斑块的定义
2.颈动脉斑块和颈动脉粥样硬化疾病
3.要不要吃药
开始正文之前，大家可以先测试下自己的心血管疾病风险（有血压和血脂数据就行），下文会用到这个数据。如果是高风险，或者本身就有糖尿病，或者低密度本身就大于4.9mmol/l，基本上就需要服药了，这个一定要注意。
颈动脉斑块的定义
所谓颈动脉斑块，是血液中的脂肪沉积，通常是血管粥样硬化的表现。随着年龄增加，我们的血管不可避免的都会出现粥样硬化。下方的示意图对比了正常血管和动脉粥样硬化的血管（下图左侧血管就是有动脉斑块的颈部血管，右侧是正常血管）。
图片来源：https://altairhealth.com/neurovascular/carotid-stenosis/
在血管B超中斑块如下图所示，红色箭头就是血管斑块。
颈动脉斑块和
颈动脉粥样硬化疾病
上面介绍了什么是斑块，接下来一个概念，需要搞清楚，就是颈动脉粥样硬化疾病。所谓颈动脉粥样硬化疾病，是指需要引起颈动脉狭窄的动脉粥样硬化。因为斑块是动脉粥样硬化的表现形式，所以也可以这么理解，只有斑块导致了血管的狭窄，才能算是疾病的状态，仅仅有斑块就不算。
另外，还有一个概念，也需要搞清楚，就是这里的狭窄，一般也是指狭窄超过50%，小于50%的狭窄，也不算疾病。
临床上，主要通过颈动脉彩超或者磁共振来准确判断是否存在狭窄，其中超声运用的最多。这里也大概介绍下。
一般，建议使用颈动脉双功能超声，通过检测血流速度有无局部增加来判断颈动脉狭窄情况。其中收缩期峰值速度(peak systolic velocity, PSV)是测量狭窄严重程度最常用的指标，另外一些指标，比如舒张末期速度(end-diastolic velocity, EDV)、波幅-时间谱带波形及颈动脉指数(或ICA峰值速度/CCA速度的比值)也有帮助。
不过这里需要说明的是，对于重度狭窄（管腔剩余直径小于1.5mm，狭窄超过70%），超声的准确性较高：
当PSV>440cm/s、EDV>155cm/s或颈动脉指数>10时，特异性为100%；而这些测量值的敏感性分别为58%、63%和30%。通过综合上述标准，敏感性可以提高至72%。
当PSV>200cm/s且EDV>140cm/s或颈动脉指数>4.5时，敏感性为96%。这些测量指标综合起来的特异性为61%。
对于狭窄小于50%的，超声的准确性不高，不过不高也没关系，因为血管狭窄小于50%的，基本上不需要干预，这个下文会详细说。
要不要吃药
接下来一个重要的话题，就是要不要吃药？或者说要不要治疗，因为有时候颈动脉斑块，不仅仅是吃药，可能还有手术的问题。
要回答这个问题，主要的核心是如下4个问题：
1. 颈动脉斑块是不是引起了有意义的狭窄，主要是狭窄大于50%？
2. 如果有大于50%以上的狭窄，有没有症状？
3. 如果只是单纯的斑块，也就是狭窄小于50%，有没有其他危险因素？比如高血压病，糖尿病等这样的。
4. 斑块的形态是怎么样的，是不是高危斑块？
仔细的回答这些问题，将是制定治疗措施的关键所在。比如常见的处置策略如下：
1. 如果只是单纯的颈动脉斑块，没有50%的狭窄，通常不需要治疗这个斑块，这时候的治疗措施，主要针对本身的危险因素进行，主要有：
1）控制好血压，让血压低于130/80mmHg。
2）控制好血脂，让低密度脂蛋白达标，不同的人群不太一样，可以参见这篇文章《血脂升高，要不要吃药，计算心血管疾病风险很关键》。具体可以用文章开头提到的工具计算。
3）控制好体重
4）规律运动
5）戒烟
6）关于阿司匹林，针对这种情况，不推荐使用。
2. 如果狭窄导致了，50%以上的狭窄，这时候需要看有没有症状，这里需要注意，仅单侧颈动脉狭窄不会引起眩晕、复视、头晕目眩或晕厥。因此，对于有这些症状但没有其他局灶性神经系统症状的患者，应认为症状并非源自颈动脉病变。
1）如果无症状（主要指6个月内无症状）
A. 所有人都需要进行内科药物治疗，主要包括降血脂药（他汀），抗血小板（如阿司匹林），管理和治疗慢性病（降压或者降糖），戒烟，控制体重等。
B. 如果狭窄50-69%，一般也不建议支架或颈动脉内膜剥脱术，继续强化药物治疗。
C. 如果狭窄大于70%，若病人病情稳定，可给予单纯强化药物治疗或联合手术。可能适合接受手术患者，应满足期望寿命至少为5年，以及围术期脑卒中和死亡合并风险应≤3%，更推荐的是和病人共同决策到底需不需要手术。
2）如果有症状（也是指6个月内有症状）
A. 所有人都需要进行内科药物治疗，具体措施同上。
B. 如果狭窄50-69%，期望寿命大于2年的病人：建议内科药物治疗+手术治疗，也可以单独进行内科药物治疗。
C. 如果狭窄大于70%，若期望寿命至少2年的患者，推荐内科药物联合手术治疗。
3. 另外，关于斑块性质，有一些研究，但是否对于高风险斑块，需要额外的特别治疗，目前证据不多，需要个体化对待。所谓的高风险斑块常常有如下特征：
斑块内出血
斑块溃疡
斑块面积大
透声斑块
说到这里，基本上把颈动脉斑块讲清楚了。可见遇到一个颈动脉斑块，其实思考的过程还是复杂的，这也是我们体检解读的时候，遇到一个颈动脉斑块的时候，需要给大家交代清楚的，有没有引起狭窄，有没有其他危险因素，斑块的性质怎么样，只有评估了这些因素，才能准确的告知要不要吃药，还是要进行手术治疗。
所以，可友体检解读是非常专业的一件事情，难度也不小，有时候还需要多学科合作，一起来解读体检报告。
如果你对体检解读还是不了解，可以关注我们的课程，或者使用我们的体检解读服务。
参考资料：
1.Uptodate：无症状性颅外颈动脉粥样硬化疾病的治疗
2.Uptodate: 症状性颅外颈动脉粥样硬化疾病的治疗
3.https://www.escardio.org/Journals/E-Journal-of-Cardiology-Practice/Volume-13/Intima-media-thickness-Appropriate-evaluation-and-proper-measurement-described
4.Henrik Sillesen, et al. Carotid plaque thickness and carotid plaque burden predict future cardiovascular events in asymptomatic adult Americans. European Heart Journal - Cardiovascular Imaging股票操盘时间, Volume 19, Issue 9, September 2018, Pages 1042–1050
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